[赣县区][非网招]赣县区长洛乡长洛大道2期道路及排水排污建设（非招标工程）

姓名

身份证号码

单位名称

单位

个人住址

单位

个人

人员身份

代理机构人员￡  监督部门□  招标人代表□ 专家评委□

投标人□

参加:开标￡   评标￡

开（评）标室号

项目编号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无

是否在2020年1月30日后来自（或途径）疫情重点地区？

□否     □是 ，到达时间为：

2020年1月30日至今是否离开过江西？ □否   □是

2020年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？

□否 □是 ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：  日期：

所在单位（公章）